Лекарственный арсенал для лечения бронхиальной астмы (БА) складывается из препаратов, облегчающих симптомы, и препаратов так называемой базисной терапии, уменьшающих воспаление в дыхательных путях и тем самым предотвращающих развитие симптомов. Универсальным средством против воспаления в бронхах являются глюкокортикостероиды (ГКС). При БА они назначаются ингаляционно.
Современная терапия БА позволяет достичь удовлетворительного самочувствия, дает возможность жить активной жизнью, работая, путешествуя, занимаясь спортом. Однако нередко по разным причинам больной не следует рекомендациям врача или выполняет их лишь частично. Самая частая причина этого — страх перед постоянной терапией, особенно с использованием стероидов (гормонов). Эта проблема даже имеет самостоятельное название: «стероидофобия».
Как и при многих других фобиях, страх порождается отсутствием достоверных знаний о предмете при наличии обрывочной пугающей информации. Существует большой спектр ложных мифов о терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) при БА. Попробуем разобрать их в настоящей статье.
Миф первый: неэффективность ИГКС
Многие пациенты, не почувствовав немедленного облегчения после ингаляции ГКС, делают ложный вывод о том, что эти препараты вообще не помогают.
Реальность: ИГКС оказывают профилактическое противовоспалительное действие, т.е. при регулярном использовании они снижают выраженность воспаления в бронхах, предотвращая развитие симптомов БА. Чтобы в этом убедиться, достаточно выполнять назначения лечащего врача, и уже примерно через неделю облегчение от их использования станет очевидным.
Миф второй: существование других лекарств, эффективных в лечении любых форм БА
Реальность: если симптомы БА наблюдаются чаще 2 раз в неделю, но реже чем каждый день, в некоторых случаях возможно применение антилейкотриеновых препаратов (монтелукаст) вместо ГКС. Однако доказано, что эти лекарственные средства менее эффективны, чем ИГКС. Если же симптомы наблюдаются ежедневно или имеются ночные проявления астмы, то применение ГКС обязательно.
Миф третий («апокалиптический»): формирование зависимости от гормонов.
Некоторых беспокоит, что будет, если по каким-то причинам (апокалипсис, война и др.) ИГКС станут недоступны.
Реальность: действительно, иногда случается, что ингаляторы какого-либо бренда исчезают из аптек. Но подобрать не менее эффективный ингалятор другой фирмы в настоящее время несложно.
Безусловно, неожиданная (в связи с форс-мажором) отмена ИГКС — неблагоприятный фактор. Но если в результате длительного лечения выраженность воспаления в дыхательных путях уменьшилась, перестройки дыхательных путей не произошло, то резкого ухудшения по сравнению с исходным состоянием (до назначения гормонов) быть не должно.
Вопрос плановой отмены ИГКС сложный. При достижении полного контроля над БА и поддержании его в течение 3 месяцев врач может попробовать снизить дозу на 25-50%. Если контроль сохраняется, то еще через 3 месяца можно опять снизить дозу. Однако в случае потери контроля следует вернуться к предыдущей эффективной дозе. Достичь полной отмены ГКС без потери контроля удается далеко не всегда.
Миф четвертый: привыкание с необходимостью постоянного увеличения дозы.
Реальность: при достижении контроля БА дозы ГКС, наоборот, снижаются. Кроме того, ИГКС предотвращают привыкание к веществам, расширяющим бронхи.
Миф пятый (и это не совсем миф): страх пожизненного приема.
Реальность: к сожалению, в настоящее время нет лекарств, излечивающих БА. Вероятность пожизненного приема ИГКС существует. Но здесь на одной чаше весов лежит эффективная и безопасная терапия, а на другой — пожизненные симптомы БА, вероятность инвалидизации, обострений и даже смерти от этого заболевания.
Миф шестой: возможность приема ИГКС по потребности (или зачем принимать лекарства, когда всё хорошо).
Реальность: недостаточная и нерегулярная терапия приводит к потере контроля над воспалением, что чревато более тяжелым течением БА и развитием обострений, порой опасных для жизни.
Миф седьмой: общая фобия гормонов.
Рассуждают обычно так: «ИГКС это гормоны, а гормоны это нечто ужасное — я стану толстой, у меня вырастут/выпадут (в зависимости от пола) усы и борода, вырастет/уменьшится грудь, распадутся кости, будет высокое давление и диабет, упадет иммунитет».
Реальность: этот миф родом из 1950-1960-х годов, когда системные ГКС (в таблетках и инъекциях) уже были синтезированы, а ингаляционных форм ГКС еще не было. Больные БА были вынуждены принимать ГКС внутрь, что при длительном применении действительно способствовало развитию побочных явлений. Однако современные ИГКС действуют локально на бронхи, почти не попадают в системный кровоток и не оказывают пагубного действия на другие органы.
Миф восьмой: просвещенная стероидофобия.
Если ознакомиться с инструкцией к любому лекарству, в ней обязательно будут указаны побочные эффекты. Безусловно, инструкция к препарату не миф, а реальность. Как правило, чем дольше препарат используется в клинической практике и чем лучше он изучен, тем больше побочных эффектов описано для него. Ингаляционные ГКС используются более 40 лет, ими пролечены миллионы пациентов, соответственно, все возможные побочные эффекты и частота их развития хорошо известны.
В психологии описаны различные ошибки восприятия, одна из них — генерализация частных случаев, т.е. безосновательный перенос характеристик частных или даже единичных случаев на обширные их совокупности. Так и здесь: может казаться, что все побочные явления, указанные в инструкции, или хотя бы одно из них обязательно разовьется у меня.
Реальность: побочные эффекты от ГКС делятся на местные (локальные) и системные. Местные встречаются часто, но под «частыми» в инструкциях к лекарствам понимаются события с частотой более 1 на 100 пациентов, т.е. побочные эффекты у 2 из 100 пациентов расцениваются как частые.
Наиболее часто встречается охриплость голоса, связанная с развитием слабости голосовых мышц под действием ИГКС. Несмотря на относительную распространенность этого явления, оно не доставляет существенных проблем (некоторым даже нравится чуть хриплый голос). Если профессия требует голосовой нагрузки (например, певцы, лекторы и т.д.), замена одного препарата на другой, использование спейсера в некоторых случаях решают эту проблему. При отказе от ИГКС происходит полное восстановление голоса.
При длительном применении ИГКС, особенно в больших дозах, может развиться кандидоз (молочница) — грибковое поражение полости рта. Правильный подбор ингалятора, применение спейсеров, обязательное полоскание рта после ингаляции существенно снижают риск этого осложнения.
Системные нежелательные явления встречаются редко, это означает, что они наблюдаются менее чем у 1 из 1000 пациентов. Системные эффекты связаны с проникновением ИГКС в кровоток. Известно, что 60-90% ингалируемой дозы проглатывается, поступает в желудочно-кишечный тракт и полностью инактивируется при прохождении через печень; 10-40% ингалируемой дозы попадает в легкие, где оказывает лечебный эффект. Ничтожная доля попавшего в легкие препарата может всосаться в кровь и оказать системное воздействие. Вероятность развития системных эффектов зависит от дозы препарата и продолжительности его применения.
Как правило, системные эффекты встречаются редко и имеют слабовыраженные проявления, которые обнаруживаются лишь при специальных обследованиях. К системным побочным эффектам относятся подавление активности коры надпочечников, снижение плотности костной ткани, замедление темпов роста у детей, склонность к легкому образованию синяков, риск развития катаракты у лиц старше 70 лет. Как правило, при надежном сотрудничестве с врачом и использовании адекватно подобранной дозы препаратов вероятность развития системных и глазных побочных эффектов ничтожно мала.
Миф девятый: страх генетических или эмбриональных нарушений во время беременности.
Реальность: ИГКС не обладают мутагенным или тератогенным (т.е. повреждающим эмбрион и плод) действием. Во время беременности следует продолжать прием ИГКС в прежней эффективной дозе.
Миф десятый: противопоказанность ИГКС при других болезнях и несовместимость их с другими лекарствами.
Реальность: нет заболеваний, при которых абсолютно противопоказаны ИГКС, нет лекарств, абсолютно несовместимых с ИГКС. Напротив, неконтролируемая БА осложняет течение сопутствующих болезней, затрудняет проведение хирургических операций, способствует худшей переносимости некоторых лекарств.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев страх перед использованием ИГКС при БА является преувеличенным и необоснованным. За долгие годы применения ИГКС зарекомендовали себя как наиболее эффективные и безопасные препараты для лечения БА.
Ольга Бродская — Астма и аллергия 03.2016