Психологические особенности пациентов с бронхиальной астмой и их влияние на кооперативность < Пульмонолог в Нижневартовске: Чингалёва Оксана Васильевна

Основной целью лечения пациентов с бронхиальной астмой (БА), согласно GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы), является достижение и поддержание оптимального контроля заболевания. Однако на практике с этим возникают значительные трудности.

Достижение контроля БА зависит не только от точности и скорости постановки диагноза, правильного подбора медикаментов, но и от психологических особенностей больного. Многие пациенты не считают себя больными БА, не заботятся о своем состоянии, считая, что симптомы исчезнут сами. В то же время существует мнение, что БА является психосоматической болезнью. Так, у некоторых пациентов удушье возникает, когда они нервничают или даже при упоминании об аллергене.

От чего зависит кооперативность больного БА?

Эффект лечения будет максимальным только в случае точного выполнения пациентом всех врачебных рекомендаций. При описании поведения больного человека в последнее время используется понятие «кооперативность», которое включает в себя степень готовности пациента следовать врачебным рекомендациям (комплайнс) и точное выполнение им всех назначений врача (приверженность к лечению), а также учитывает знания пациента о болезни, его мнение о заболевании, характере и доступности лекарств, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность. Пациент имеет позитивную кооперативность, если в течение предшествующего года он в целом следовал врачебным рекомендациям, касающимся самоконтроля и правильного приема лекарственных препаратов. При негативной кооперативности больной полностью или частично не соблюдает врачебные назначения.

Известны специфические лекарственные и нелекарственные факторы, приводящие к несоблюдению больным БА назначений врача. С лекарственными препаратами связаны следующие факторы:

сложности в применении ингалятора;
неудобный режим приема препаратов (несколько раз в день, по часам);
побочные эффекты и высокая стоимость препаратов;
негативное отношение к лекарственной терапии;
отдаленность аптек и малая доступность медицинской помощи.

К немедикаментозным факторам относятся:

недовольство лечащим врачом;
недопонимание врачебных назначений;
недостаток информации;
связанные с болезнью и лечением страхи и тревога;
страх приема гормональных препаратов;
неоправданные ожидания быстрого и полного выздоровления;
недостаточный врачебный контроль (редкие консультации, отсутствие аппаратуры в участковой поликлинике);
нежелание показаться больным;
неадекватное отношение к заболеванию (недооценка или переоценка опасности болезни);
раздражение по поводу своего состояния и необходимости лечения;
забывчивость или самоуспокоенность;
религиозные аспекты.

Обычно кооперативность выше у женщин, у лиц с высшим образованием, с большой численностью семьи, высоким материальным достатком, у работающих. Потребность пациента в безопасности также повышает кооперативность.

Любой человек в обычной жизни представляет собой личность со своими особенностями, своеобразием, шаблонами поведения. В клинике он вынужденно проявляет себя как больной. Бронхиальная астма, как любое тяжелое хроническое заболевание, влияет на все стороны жизни пациента: возникает множество социальных, семейных проблем, снижается работоспособность, ухудшаются качество жизни и общее самочувствие.

Основными характеристиками специфичного для больных БА профиля личности считаются:

активность и настойчивость;
стремление к самостоятельности и независимости;
склонность к риску;
потребность в самореализации;
пессимистическая оценка будущего;
высокая тревожность;
внутренняя напряженность;
стойкие опасения за свое физическое благополучие;
низкий уровень устойчивости к стрессам;
незрелость;
склонность к сдерживанию эмоций;
«бегство в болезнь».

С нарастанием степени тяжести заболевания формируются повышенная вспыльчивость, взрывчатость, непредсказуемость поведения, склонность к протестам. Таких больных трудно убедить строго выполнять рекомендации (низкая приверженность к лечению).

Эмоции — это реакция и отношение человека ко всему происходящему вокруг него и внутри организма. У больных БА имеется склонность к развитию бронхоспазма в одинаковой степени в ответ на самые разные по характеру стрессоры (химические, аллергические, психологические раздражители). Бронхиальная астма сильно ограничивает свободу больного, ему многое запрещено и нужно постоянно контролировать окружающее пространство (нет ли дыма, опасных запахов, можно ли это есть и др.). У некоторых больных нервно-психический стресс провоцирует и поддерживает симптомы БА, существенно утяжеляя течение болезни.

У больных БА имеется склонность к развитию бронхоспазма в ответ на самые разные по характеру триггеры — химические, аллергические, а также психологические раздражители.

За жалобами больного на здоровье часто слышится ощущение недостаточности внимания со стороны окружающих («Вы не понимаете, что значит задыхаться…»). При этом такие жалобы могут использоваться для давления на окружающих (врачей, родственников) и для манипуляции с целью получения выгоды и объяснения недовольства своей ролью больного. Жалобы стойко сохраняются до получения желаемого.

Алекситимия

Особое место среди причин низкой кооперативности у больных БА занимает алекситимия. Это врожденная психологическая особенность, при которой снижена способность человека различать свои эмоции и телесные ощущения и словесно их выражать. Характерны неспособность фантазировать, сложности осознавания своих желаний и потребностей, в речи используются простые и конкретные понятия. Из-за алекситимии человек неправильно воспринимает одышку (путает с душевными переживаниями), недооценивает степень тяжести течения БА, что приводит к обострению. У больных БА алекситимия выражена наиболее сильно. Алекситимия тесно связана с необщительностью больного и затрудняет его контакты с другими людьми. Кроме того, алекситимия значительно уменьшает возможность получения новых знаний и проявляется как «невосприимчивость к обучению».

Тревожность

Страх перед удушьем вызывает у больного БА состояние тревожности, хронического эмоционального перенапряжения, которое ухудшает течение заболевания, создает недоверие к лечению. Состояние тревоги является универсальным предчувствием неуспеха, способствует готовности психики к стрессу. Однако если тревожность завышенная (патологическая, болезненная), то она заставляет чрезмерно переживать, суетиться, отказываться от планов, сдаваться.

Болезненная тревога включает три элемента:

эмоциональный (внутреннее беспокойство, переживание, тревожные опасения и предчувствия);
поведенческий (неусидчивость, суетливость);
физиологический (телесные проявления, дрожь, сердцебиение, потливость).

Эмоциональная реакция, особенно отрицательная (огорчение, тоска, испуг), вызывает усиление симптомов БА, приводит к бронхоспазму и одышке. И наоборот, обострение БА служит фактором риска для развития панического расстройства и тревоги независимо от степени тяжести болезни.

Панические атаки

Панические атаки в виде приступа сильного страха смерти от удушья часто возникают на фоне обострения БА и при гипервентиляции (частое и глубокое дыхание), даже между приступами. В качестве телесных симптомов паники развиваются характерные для приступа БА выраженная одышка с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с ощущением сдавления грудной клетки, напряжением мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса.

Медицинский персонал должен понимать роль отрицательного влияния тревоги на контроль БА, поэтому обнаружение ранних проявлений тревожного синдрома и создание эмоционально комфортной обстановки вокруг пациента улучшают качество его жизни и контроль течения заболевания.

Депрессия

Среди эмоциональных расстройств при БА нередко встречается скрытая депрессия. Депрессия как психическое расстройство характеризуется «депрессивной триадой»:

снижением настроения (утрата способности переживать радость, потеря интереса к жизни и привычной деятельности, тоска);
нарушениями мышления (сниженная самооценка, отчаяние, пессимистический взгляд на происходящее);
двигательной заторможенностью (апатия).

В некоторых случаях человек может начать злоупотреблять алкоголем или иными психоактивными веществами. Крайнее проявление депрессии — мысли о нежелании жить.

В комплексное обследование больных БА рекомендуется включать методы психологического исследования с последующей коррекцией выявленных нарушений.

На приеме терапевты часто сталкиваются со стертыми и нетипичными формами депрессии, поэтому ее диагностика затруднена. Тем более больные депрессией нередко акцентируют внимание на телесных жалобах и не придают значения изменениям в настроении. Так, пациент может жаловаться на ощущение нехватки воздуха на вдохе, «заложенность» в грудной клетке, частое неглубокое дыхание, приступы сухого кашля, нарушения сна из-за ночных приступов удушья. Эти проявления не исчезают после применения ингаляторов, так как служат симптомами депрессии. Пациент настойчиво ищет помощи, предъявляет размытые жалобы на общее самочувствие, настаивает на многократных обследованиях. Депрессивные расстройства зачастую недооцениваются в тех случаях, когда плохое настроение психологически понятно (как реакция на житейскую ситуацию, неудачи, расставание, чью-то смерть, хроническая усталость, болезни).

Согласно данным исследований, депрессивные расстройства сочетаются с БА чаще, чем это обнаруживается терапевтами и пульмонологами. Именно такие пациенты многократно госпитализируются, повторно обследуются, им мало помогают лекарственные препараты.

Выявлено, что тревога и депрессия наиболее выраженно снижают кооперативность пациентов с БА. Поэтому в комплексное обследование больных БА рекомендуется включать методы психологического исследования с последующей коррекцией выявленных нарушений.

Способы повышения кооперативности

Одним из доказанных эффективных способов повышения приверженности больных к лечению считается образовательная деятельность. Наличие у больного знаний о противоаллергическом режиме, о поведении при астматическом приступе, владение основами самоведения и самоконтроля улучшают взаимопонимание и сотрудничество пациента и врача. Однако зачастую пациенты получают информацию из непрофессиональных источников (соседи по очереди к врачу или по палате, интернет), отбрасывают часть знаний как неважные или забывают некоторые факты о болезни. Так что следует напоминать пациентам необходимые сведения о болезни и предлагать обучение в астма-школе.

Мотивация к лечению зависит от представления человека о болезни (серьезная или нет), от прошлого опыта лечения (удачное, трудное, болезненное, дорогое), от ожиданий в отношении методов терапии и ее результатов.

Эффективным является и активное участие родственников больного в лечебном процессе. Знание об особенностях БА поможет родным избавиться от опасных предметов и веществ в доме, напомнить больному о приеме препарата, о консультации у врача, разделить финансовые траты.

Медицинский персонал отделения больницы обычно разными способами влияет на выполнение больными процедур: от внимательного отношения и создания благоприятной обстановки до непосредственного контроля за каждым приемом препаратов. В домашних условиях следить за приверженностью к лечению гораздо сложнее, и ответственность за этот процесс полностью ложится на самого больного. В этой связи особое внимание рекомендуется уделять образовательным и мотивационным программам.

Мотивация к лечению как готовность выполнять все необходимые рекомендации врачей зависит от представления человека о болезни (серьезная или нет), от прошлого опыта лечения (удачное, трудное, болезненное, дорогое), от ожиданий в отношении методов терапии и ее результатов (излечимая болезнь или нет). Мотивация к лечению всегда влияет на выполнение врачебных рекомендаций. Так как у любого курса лечения имеется конечная цель — излечение, улучшение самочувствия или предотвращение ухудшения состояния здоровья, то наиболее сильными стимулами являются мотивация достижения цели и мотивация избегания дискомфорта.

У каждого человека доминирует какая-либо из трех направленностей мотивации: позитивная (человек направлен на успех), негативная (стремится к устранению симптомов) или промежуточная (мотивирован на процесс). Мотивированный на успех человек обычно стремится вылечиться, поэтому строго выполняет все предписания доктора, хочет показать лучшие результаты обследования на очередном осмотре. Человек с негативной мотивацией стремится избежать боли и дискомфорта в теле. Такие люди обычно принимают препараты только тогда, когда становится плохо, когда появляется риск неприятных процедур; зато страх заставляет выполнять все назначения. Если человека захватывает сам процесс делания, он рискует упустить из внимания основную цель своих занятий, не знает признаков ее достижения, поэтому может застрять по пути или перестараться и проскочить мимо цели.

Для повышения кооперативности больных следует мотивировать при помощи специальных коротких бесед, нацеленных или на достижение успеха в лечении, или на избегание симптомов БА.

Мотивирование на лечение — процесс неоднозначный и непростой. Задачей воздействия на мотивацию является поэтапный перевод понимания необходимости лечения в истинную потребность полноценной жизни. Болезнь содержит угрозу смерти, может ограничивать трудоспособность, изменяет восприятие реальности, разрушает планы на будущее, препятствует достижению жизненных целей, изменяет статус человека со здорового на больного. Бронхиальная астма заставляет быть осторожным, ограничивать себя в поездках и развлечениях, иметь при себе ингалятор и телефон, заботиться о том, чтобы вовремя получить помощь. Одним словом, человек учится болеть. После этого сложно перестроиться на то, чтобы жить так, как живут здоровые люди. Если активно заниматься профилактикой приступов, своевременно обследоваться и менять лечение, то многие стороны жизни становятся доступными.

Невозможно создать мотив у другого человека, но можно усилить уже имеющийся, влияя на готовность к проведению лекарственной терапии. Для повышения кооперативности больных следует мотивировать при помощи специальных коротких бесед (короткие мотивационные вмешательства) двух типов: установка на достижение успеха в лечении и установка на избегание симптомов БА. В ходе беседы важно уделить внимание заинтересованности больного, желанию что-то изменить в своем состоянии. В результате беседы формируется установка активного поведения с целью улучшения своего состояния и самочувствия. Итогом коротких мотивационных вмешательств является взаимопонимание врача и пациента в отношении предполагаемых результатов лечения.

Учет психологических особенностей личности и мотивации пациента с БА и положительное влияние на эти факторы способствуют повышению кооперативности, повышению эффективности терапии, достижению контроля и улучшению прогноза заболевания.