Место небулайзерной терапии в лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания

Хронические обструктивные заболевания органов дыхания относятся к наиболее частым заболеваниям человека. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 300 млн. человек в мире в настоящее время страдают бронхиальной астмой (БА). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагностирована у 210 млн. человек и приводит к 3 млн. смертей ежегодно (5% всех смертей в мире). По данным ВОЗ, ХОБЛ на сегодняшний день является 4-й лидирующей причиной смерти в мире и по прогнозам к 2030 г. займет 3-е место.

Согласно клиническим рекомендациям, в основе современной терапии БА и ХОБЛ лежит ингаляционная терапия. Главное преимущество ингаляционной терапии заключается в доставке лекарственного средства непосредственно в дыхательные пути, что обеспечивает быстрый положительный эффект, высокую местную и низкую системную концентрацию препарата. Данные факторы определяют высокий терапевтический индекс (соотношение желаемых и нежелательных эффектов) и безопасность лекарственных средств при ингаляционной форме доставки. Залогом успешной ингаляционной терапии является не только правильный выбор препарата, но и такие факторы, как обучение ингаляционной технике пациента, а также выбор оптимальной системы доставки. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать достаточно высокую депозицию препарата в легких, быть надежным и достаточно простым в использовании, доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания.

Область применения небулайзерной терапии

К основным типам систем доставки относятся: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) и небулайзеры.

Небулайзерная терапия — метод ингаляционной терапии, использующий эффект преобразования жидких форм лекарственных препаратов в мелкодисперсный аэрозоль (в переводе с латинского nebula — «туман» или «облако»). Небулайзер был впервые предложен J. Sales-Girons (Париж, 1859) для ингаляции паров смол и антисептиков при лечении больных туберкулезом.

Небулайзерная терапия — самый эффективный вид ингаляционной терапии и способ доставки лекарственных препаратов непосредственно в дыхательные пути. Современные приборы продуцируют аэрозоль с размером большинства частиц от 0,5 до 5,0 мкм, оптимальным для качественного лечения обструктивной патологии органов дыхания. С помощью небулайзерной терапии возможна эффективная доставка к месту основного патологического процесса препаратов, обладающих разносторонним действием: противовоспалительным, бронхолитическим, муколитическим и антибактериальным.

Наиболее широкое применение небулайзерная терапия получила в лечении БА и ХОБЛ, но этим сфера ее применения не ограничивается. Небулайзерную терапию можно использовать для лечения бронхообструктивного синдрома, стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп), острых респираторных заболеваний (ринит, ларингит, фарингит). Помогают небулайзеры и в лечении профессиональных болезней певцов, учителей, шахтеров, химиков.

Цель небулайзерной терапии — достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при отсутствии побочных эффектов или их незначительных проявлениях.

К основным задачам небулайзерной терапии относятся:

• уменьшение бронхоспазма;
• улучшение дренажной функции дыхательных путей;
• санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева;
• уменьшение отека слизистой;
• уменьшение активности воспалительного процесса;
• доставка лекарственного средства в альвеолы;
• воздействие на местные иммунные реакции;
• улучшение микроциркуляции;
• защита слизистой оболочки от действия аллергенов.

Преимущества небулайзерной терапии

Высокая клиническая эффективность небулайзерной терапии объясняется следующими преимуществами:

• отсутствием необходимости координации вдоха с ингаляцией;
• возможностью введения высокой дозы лекарственного вещества;
• небольшой фракцией препарата, оседающего в полости рта и глотки;
• простотой выполнения ингаляции для детей, пожилых и тяжелых больных;
• отсутствием фреона и других пропеллентов;
• возможностью включения в контур подачи О2 и в контур искусственной вентиляции легких;
• удобством применения.

Важнейшими особенностями небулайзерной терапии являются простота, доступность, необременительность и возможность проведения лечения в домашних условиях, в машине «скорой помощи», в больничной палате.

Важнейшими преимуществами небулайзерной терапии являются простота, доступность и возможность проведения лечения как в домашних условиях, так и в стационаре.

Несмотря на то что ДАИ и ДПИ являются эффективными, удобными и недорогими устройствами, некоторые пациенты не способны правильно их использовать. У данной категории больных небулайзер-ная терапия более эффективна, чем терапия с помощью портативных устройств. Важнейшее значение небулайзеры имеют в лечении детей и лиц пожилого возраста, у которых простота метода позволяет достичь высокой эффективности терапии.

Небулайзеры могут использоваться у наиболее тяжелых больных, неспособных применять другие виды ингаляторов. Применение небулайзеров в домашних условиях для раннего начала терапии бронхообструктивного синдрома снижает число случаев, требующих госпитализации.

В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:

• максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания;
• возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;
• редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;
• применение на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).

Показания и противопоказания

Показания к применению небулайзерной терапии делят на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся:

1) невозможность доставки лекарственного препарата в дыхательные пути с помощью других ингаляторов;

2) необходимость доставки препарата в альвеолы;

3) необходимость быстрого достижения терапевтического эффекта;

4) инспираторный поток менее 30 л/мин;

5) неспособность пациента задержать дыхание более 4 с.

Относительные показания для проведения небулайзерной терапии следующие:

1) недостаточная эффективность базисной терапии и необходимость введения более высоких доз препаратов, оказывающих бронхолитический эффект;

2) плановая терапия персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения, когда контроль над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах труднодостижим;

3) в качестве первого выбора при лечении обострения БА (средней степени тяжести и тяжелого);

4) в качестве первого выбора в составе комплексной терапии обострения ХОБЛ (среднетяжелого и тяжелого течения);

5) значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 35% от должных величин;

6) достижение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ1 на 12% и пиковой скорости выдоха на 15% через 1 нед. после пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях.

Противопоказания для проведения небулайзерной терапии ограничиваются следующими причинами:

1. легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллезной эмфиземы легких;
2. нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность;
3. индивидуальная непереносимость ингаляционных форм медикаментов.

Технические аспекты небулайзерной терапии

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров:

• компрессорные (струйные), использующие струю газа (воздух или кислород);
• ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла;
• мембранные (mesh), использующие вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция.

Эффективность ингаляционной терапии зависит прежде всего от дозы аэрозоля, оседающего в различных отделах дыхательных путей, и определяется такими факторами, как:

• дисперсность аэрозоля (соотношение частиц в аэрозоле по размеру);
• производительность распылителя (количество аэрозоля, образующегося в единицу времени);
• плотность аэрозоля (содержание распыляемого вещества в 1 л аэрозоля);
• жизненная емкость легких больного;
• потери препарата во время ингаляции.

Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества и Международного общества по использованию аэрозолей в медицине, назначая ингаляционную терапию через небулайзер, врач должен:

• подбирать небулайзер в соответствии с рекомендациями производителя и лекарственный препарат, который предполагается ингалировать с его помощью;
• выбрать компрессор, который можно применять с данным небулайзером;
• знать, что ингаляции через пневматический компрессорный небулайзер следует прекращать при появлении шипящих звуков;
• помнить, что при невозможности ингаляций через мундштук надо использовать лицевую маску;
• информировать пациента о необходимости промывать небулайзер после каждого использования в соответствии с рекомендациями производителя;
• сообщать пациенту о том, что при промывке электронно-сетчатых небулайзеров во избежание повреждений не следует прикасаться к ситу;
• обращать внимание пациента на то, что сроки замены небулайзера на новый указаны в инструкции производителя.

Лекарственные средства для небулайзерной терапии

К числу основных препаратов, которые используют для небулайзерной терапии обструктивных заболеваний органов дыхания, относятся бронходилататоры — короткодействующие Р2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), их комбинации (сальбутамол/ипратропия бромид, фенотерол/ипратропия бромид), которые по сравнению с теофиллинами являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Кроме того, довольно часто при обструктивных заболеваниях легких применяется небулайзерная терапия глюкокортикостероидом (ГКС) — будесонидом (табл. 1).

Для небулайзерной терапии применяются только специальные растворы/суспензии лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации. При этом даже маленькая частица раствора в аэрозоле сохраняет все лекарственные свойства вещества, сами растворы не вызывают повреждения слизистой бронхов и альвеол, а упаковка в виде флаконов или небул позволяет четко дозировать препараты как в стационарных, так и в домашних условиях.

Таблица 1. Современные препараты для небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких, зарегистрированные в РФ

Категорически запрещается использовать для ингаляций через небулайзер эфирные масла и масляные растворы, а также суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе настои и настойки трав, метилксантины, папаверин, платифиллин, антигистаминные препараты и системные ГКС (гидрокортизон, преднизолон).

В 2010 и 2011 годах в нашей стране были зарегистрированы новые генерические препараты, предназначенные для небулайзерной терапии: Ипрамол Стери-Неб (сальбутамол/ипратропия бромид) и Буденит Стери-Неб (суспензия будесонида).

Для небулайзерной терапии можно применять только специальные растворы лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом Минздрава РФ.

Согласно определению Управления по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США (FDA), генерик — это лекарственный препарат, сравнимый с оригинальным препаратом по лекарственной форме, силе действия, способу назначения, качеству, фармакологическим свойствам и показаниям к применению. Для качественных генериков характерны: отсутствие патентной защиты; более доступная цена, чем у оригинального препарата; почти полное соответствие оригинальному продукту по составу (вспомогательные вещества могут быть иными) и производимым эффектам; соответствие фармакопейным требованиям; производство в условиях GMP (Good Manufacturing Practice — Надлежащая производственная практика). Всеми вышеперечисленными характеристиками обладают Стери-Небы. Препараты в небулах созданы по передовой технологии трехступенчатого «горячего запечатывания», что обеспечивает максимальную стерильность. В каждом Стери-Небе содержится одна доза лекарственного вещества, полностью готовая к применению (не требует разведения), что исключает ошибки дозирования. Пластиковые ампулы — Стери-Небы — легко открываются. Лекарственные препараты, находящиеся в Стери-Небах, не содержат бензалкония хлорида и прочих консервантов, что делает их применение в терапевтической практике более безопасным.

Бронходилатирующие препараты

Ингаляции бронхолитических препаратов являются основой терапии обострений бронхообструктивных заболеваний. Наиболее эффективными препаратами для лечения обострений БА являются Р2-агонисты. Так, применение небулизированного сальбутамола для лечения обострений БА рекомендовано всеми мировыми руководствами.

При использовании небулайзера обычно применяют однократные дозы сальбутамола от 2,5 до 5,0 мг. Как правило, в качестве первой дозы назначают 5,0 мг, последующие дозы — по 2,5 мг. Ответ на небулизированный сальбутамол наблюдается обычно в течение 5—15 мин, если же облегчения симптомов не наступает, назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении БА одной из наиболее часто рекомендуемых является следующая схема терапии: в первый час терапии проводятся 3 ингаляции по 2,5 мг сальбутамола каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4 ч.

Наиболее частым осложнением при терапии Р2-агонистами является триада симптомов: тахикардия, гипокалиемия и гипоксемия. Гипоксемия значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при введении Р2-аго-нистов, поэтому их назначение тяжелым больным должно сопровождаться адекватной кислородотерапией, обладающей протективным действием.

Эффективность антихолинергического препарата ипратропия бромида при обострении БА уступает Р2-агонистам, однако в ряде случаев его использование в комбинации с Р2-агонистами может быть эффективно у больных, рефрактерных к монотерапии Р2-агонистами. Предпосылкой для использования ипратропия при обострении БА является повышение вагусного тонуса дыхательных путей. Абсолютным показанием к назначению ипратропия при БА является бронхоспазм, вызванный приемом Р-блокаторов и ингибиторов моноаминоксидазы. При обострении БА рекомендовано использование ипратропия при помощи небулайзера в дозе 0,5 мг каждые 4—6 ч. Достоинством терапии ипратропием является безопасный клинический профиль. Частота побочных эффектов при использовании ипратропия не превышает 7%: тахикардия, сухость во рту, металлический вкус, головная боль.

Комбинированная терапия сальбутамолом/ипратропием или фенотеролом/ипратропием приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией данными препаратами. Дополнительными преимуществами терапии сальбутамолом/ипратропием являются: влияние препаратов на различные отделы бронхов (антихолинергические препараты — преимущественно на проксимальные, Р2-агонисты — на дистальные); различный временной профиль действия препаратов (более быстрое начало у Р2-агонистов, более длительное действие у антихолинергических препаратов); меньшее число побочных эффектов (меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препаратов в виде монотерапии для достижения того же эффекта).

Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо короткодействующие Р2-агонисты (сальбутамол), либо ипратропий. Эффективность Р2-агонистов и ипратропия при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом Р2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов — высокая безопасность и хорошая переносимость. Многие руководства при обострении ХОБЛ рекомендуют комбинированную терапию, например сальбутамол/ипратропий или фенотерол/ипратропий, что является оптимальной стратегией ведения обострения ХОБЛ, особенно при лечении больных с тяжелой дыхательной недостаточностью.

В настоящее время имеется надежная доказательная база для использования ингаляций через небулайзер ß2-агонистов, анти-холинергических препаратов и их комбинаций в клинической практике. Однако в подавляющем большинстве случаев эти доказательства основаны на данных, полученных в исследованиях, где изучались оригинальные препараты. Поэтому представляет интерес проспективное рандомизированное слепое исследование, в котором сравнивались терапевтическая эффективность и безопасность небулайзерной терапии препаратами сальбутамол/ипратропий (Ипрамол Стери-Неб, TEVA), фенотерол/ипратропий (Беродуал, Boehringer Ingelheim) и монотерапии ипратропием (Ипратропиум Стери-Неб, TEVA) у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ. Изучалось влияние данных препаратов на функциональные легочные показатели, выраженность одышки, газовый состав артериальной крови и развитие побочных эффектов.

В исследование было включено 45 госпитализированных пациентов с обострением ХОБЛ (средний возраст 65 лет, средний ОФВ1 1,1 л, среднее парциальное давление кислорода 55,8 мм рт. ст., среднее парциальное давление углекислого газа (РаСО2) 54,1 мм рт. ст.). Пациенты были рандомизированы в три группы: 1-я — терапия сальбутамолом/ипратропием 2,5/0,5 мг по 4—5 раз в сутки; 2-я — терапия фенотеролом/ипратропием 1,0/0,5 мг по 4—5 раз в сутки; 3-я — терапия ипратропием 0,5 мг по 4—5 раз в сутки. По своим демографическим и клиническим параметрам больные из этих групп существенно не различались между собой. Длительность терапии во всех группах составила 7 дней. Исследование завершили все пациенты.

При анализе динамики клинических и функциональных показателей во всех трех группах было обнаружено значимое улучшение показателей насыщения крови кислородом, частоты дыхательных движений и сердечных сокращений, оксигенации и РаСО2 во время терапии. Статистически достоверных различий между группами по изменению данных параметров обнаружено не было.

Достоверные различия между группами выявлены по выраженности одышки (шкала Борга) на 3-й день терапии. Одышка на 3-й день терапии была меньше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (1,1 ± 0,9 уб 1,7 ± 0,6 балла, р = 0,045) и во 2-й группе по сравнению с 3-й группой (1,7 ± 0,6 уб 2,0 ± 0,8 балла, р = 0,011) (рис. 1).

Во всех группах пациентов отмечена положительная динамика показателя ОФВ1, однако у больных, получавших сальбутамол/ипратропий и фенотерол/ипратропий, через 1 ч, на 1-е и 7-е сутки от начала терапии наблюдалось более выраженное увеличение ОФВ1 (рис. 2). Показатели емкости вдоха достоверно увеличились к 1-м и 7-м суткам у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й группами (рис. 3). Значения форсированной жизненной емкости легких достоверно увеличились к 7-му дню терапии у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й группами: 3,0 ± 0,6 уб 2,9 ± 0,6 л (р = 0,026) и 2,6 ± 0,9 л (р = 0,010) соответственно.

Наименьшее количество побочных реакций отмечалось в 1-й и 3-й группах по сравнению со 2-й группой (табл. 2).

Таким образом, терапия комбинированным препаратом для небулайзерной терапии сальбутамолом/ипратропием была сравнима с терапией фенотеролом/ипратропием и более эффективна, чем монотерапия ипратропием. Комбинированный препарат сальбутамол/ипратропий и препарат ипратропий хорошо переносились больными. Развития серьезных побочных реакций, требующих отмены препарата, отмечено не было.

Глюкокортикостероиды

Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, ингаляционные ГКС широко применяются в терапии ХОБЛ. Большинство из них доступно в виде ДАИ или ДПИ, и только два препарата представлены в России в виде суспензии для ингаляций через небулайзер: будесонид (Пульмикорт суспензия, Буденит Стери-Неб) и беклометазон (Кле-нил УДВ). Эти препараты обладают высоким сродством к глюкокорти-коидным рецепторам дыхательных путей, высокой местной противовоспалительной активностью и низ ким рис ком развития системных эффектов.

Таблица 2. Побочные эффекты у больных ХОБЛ во время ингаляционной терапии

Учитывая то, что в большинстве клинических исследований по небулайзерной терапии будесонидом использовался препарат Пульмикорт, для оценки возможности переноса результатов этих исследований на Буденит Стери-Неб было выполнено сравнение фармацевтической эквивалентности данных препаратов. Буденит Стери-Неб (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) (ТЕУА) и Пульмикорт (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) (AstraZeneca) значимо не различались по компонентному составу, размеру частиц суспензии, распределению частиц генерируемого аэрозоля по размерам, количеству будесонида во вдыхаемой смеси. Таким образом, химико-фармакологические исследования Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт выявили эквивалентность суспензии будесонида двух производителей по основным показателям, влияющим на терапевтический эффект ГКС.

Прямое сравнение терапевтической эффективности и безопасности Буденита Стери-Неб (ТЕУА) и Пульмикорта Респулы (AstraZeneca) было проведено в многоцентровом рандомизированном плацебоконт-ролируемом исследовании в когорте детей (от 5 лет до 11 лет 8 мес), доставленных в отделения неотложной помощи в связи с обострением БА (исследование III фазы в параллельных группах; 23 исследовательских центра набирали пациентов в 6 странах — Эстонии, Израиле, Латвии, Польше, Колумбии и Мексике). Терапия обострения БА включала использование не менее 1 мг исследуемых препаратов через небулайзер до купирования приступа и затем по 0,5 мг 2 раза в сутки в течение 12 нед.

Кроме будесонида пациенты получали небулизированный сальбутамол и кислородотерапию.

В исследование было включено 302 ребенка, в группу Буденита Стери-Неб было рандомизировано 123 пациента, в группу Пульмикорта — 119, в группу плацебо — 60. После купирования обострения пациентов из группы плацебо переводили в группу Буденита Стери-Неб, в итоге в поддерживающей фазе исследования 179 пациентов получали Буденит Стери-Неб, 117 — Пульмикорт. В результате проведенного исследования было выявлено, что эффективность терапии обоими препаратами была сопоставимой как по клиническим критериям, так и по динамике пиковой скорости выдоха, значению сатурации кислорода периферической крови. Нежелательные явления, связанные с приемом препаратов, возникали редко, с сопоставимой частотой в группах Буденита Стери-Неб и Пульмикорта. Таким образом, были продемонстрированы терапевтическая эквивалентность и схожий профиль безопасности Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт, что позволяет взаимно экстраполировать данные, полученные в исследованиях небулизированного будесонида.

Использование суспензии будесонида как безопасной альтернативы терапии системными ГКС при тяжелом обострении БА оценивалось у взрослых. В российское многоцентровое рандомизированное клиническое исследование было включено 93 больных с обострением БА (средний ОФВ1 45 ± 12%). Больные были слепым методом разделены на две группы: терапии будесонидом 2 мг 2 раза в сутки и терапии преднизолоном 40 мг/сут в течение 7 дней. Все больные также получали Р2-агонисты и кислород при необходимости.

Терапия ингаляционным будесонидом и терапия преднизолоном per os привела к сходным изменениям параметров функции внешнего дыхания и оксигенации. У больных, принимавших будесонид, наблюдалось более значительное уменьшение одышки по шкале Борга (2-й, 5-й и 7-й день: p < 0,05). Также у пациентов из группы будесонида отмечено более выраженное снижение интенсивности свистящих хрипов и функционирования вспомогательных мышц дыхания (p < 0,05 после 3-го дня). У больных, принимавших преднизолон, достоверно чаще наблюдались побочные эффекты: гипергликемия (21,3 vs 4,3%, р = = 0,034), повышение артериального давления (25,5 vs 6,5%, р = 0,027) и боли в эпигастрии (12,8 vs 0%, р = = 0,037). Таким образом, результаты данного исследования продемонстрировали преимущество небулизированного будесонида перед пероральным преднизолоном у больных с тяжелым обострением БА.

В настоящее время при БА и ХОБЛ рекомендовано использование средней дозы будесонида по 2 мг 2 раза в день (в течение 5—7 дней при БА и 7—10 дней при ХОБЛ). В ряде случаев при тяжелых обострениях обструктивных болезней органов дыхания требуются более высокие дозы будесонида — до 8 мг/сут. У больных БА и ХОБЛ суспензия будесонида в целом переносится хорошо, не вызывая серьезных побочных эффектов, и не требует преждевременного прекращения лечения.

Следует отметить, что в 2013 г. в инструкции по применению Буденита Стери-Неб появилось новое показание — стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп). Рекомендуемая доза детям от 6 мес и старше — 2 мг/сут единовременно или в 2 приема по 1 мг с интервалом 30 мин.

Заключение

Небулайзерная терапия — самый надежный способ доставки лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути, который имеет ряд несомненных преимуществ перед другими формами ингаляционной терапии. К числу основных препаратов, которые сегодня используются для небулайзерной терапии бронхообструктивных заболеваний, относятся бронходилататоры (сальбутамол, ипра-тропий, сальбутамол/ипратропий) и ГКС (будесонид). За последние годы в арсенале врача появились качественные генерики в форме Стери-Небов (Буденит Стери-Неб и Ипрамол Стери-Неб), не уступающие по эффективности и безопасности оригинальным препаратам, с надежной доказательной базой для использования их при лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания.

Список литературы

1. Авдеев С.Н. и др. // Пульмонология. 2012. № 1. С. 40.
2. Авдеев С.Н., Бродская О.Н. // Научное обозрение респираторной медицины. 2011. № 3. С. 18.
3. Авдеев С.Н. и др. // Пульмонология. 2006. № 4. С. 58.
4. Авдеев С.Н. // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 3. С. 36.
5. Геппе Н.А., Петровский Ф.И. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. № 1. С. 17.
6. Зарембо И.А. Небулайзерная терапия хронической обструктивной патологии легких: Методические рекомендации для врачей. СПб., 2003.
7. Локшина Э.Э. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2012. № 4. С. 41.
8. Современные ингаляционные устройства для лечения респираторной патологии: отчет рабочей группы Европейского респираторного общества и Международного общества по использованию аэрозолей в медицине // Пульмонология. 2011. № 6. С. 17.
9. Татарский А.Р. и др. // Consilium Medicum. 2007. Т. 9. № 3. С. 70.
10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 3. С. 15.
11. Чучалин А.Г. и др. // Рус. мед. журн. 2006. Т. 14. № 7. С. 521.
12. Dennis J.H. // J. Aerosol Med. 1998. V. 11. № 1. P. 73.
13. Dhand R. // Respir. Care. 2002. V. 47. № 12. P. 1406.
14. Erzinger S. et al. // J. Aerosol Med. 2007. V. 20. № l. P. 78.
15. Hess D.R. // Respir. Care. 2000. V. 45. № 6. P. 609.
16. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2015. http://www. ginasthma.org
17. Pulmicort International Product Monograph. Lund, 2002.
18. Rodrigo G.J. // Chest. 2006. V. 130. № 5. P. 1301.
19. Sangwan S. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2004. V. 37. № 5. P. 447.
20. Smaldone G.C. et al. // J. Aerosol Med. 2005. V. 18. № 3. P. 354.
21. Smaldone G.C. et al. // J. Aerosol Med. 2007. V. 20. № l. P. 66.

Астма и аллергия 04.2015

Е.П. Терехова

К.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, Москва

Д.В. Терехов

К.м.н., науч. сотр. ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Москва